QUESTIONNAIRE HABITATION
O MR. O MME. O MLLE. Nom:..................... Prénom:.........................
Adresse:....................................
Code postale:................ Ville:.....................
Tel/Privé:..........................
Situation familiale: O marié O divorcé O union libre O veuf O célibataire
Profession: Né(e) le:..../......./........
Les menbres de la famille |
| Conjoint | 1er enfant | 2eme enfant | 3eme enfantt |
Nom, prénom | | | | |
Né le | | | | |
Profession | | | | |
Votre habitation  | Adresse | Adresse |
Type. (appart, maison) | | |
Hab. (principal, secondaire, PNO) | | |
Statut. (propriétaire, locataire) | | |
Nombre de pièces dont SUP~ à 30M | | |
Capital immoblier | | |
Objets sensibles | | |
Compagnie actuelle | | |
Echéance/Prime | | |
Montant Franchise | | |