L2A
Cabinet de courtage d'assurances
QUESTIONNAIRE AUTO
MR. MME. MLLE. Nom:..................... Prénom:.........................
Adresse:....................................
Code postale:............. Ville:..................
Tel/Privé:.................
Situation familiale: marié divorcé union libre veuf célibataire
Profession: Né(e) le:..../...../.....
Les menbres de la famille |
| Conjoint | 1er enfant | 2eme enfant | 3eme enfant |
| Nom, prénom | | | | |
| Né le | | | | |
| Profession | | | | |
Automobile  | Véhicule 1 | Véhicule 2 |
| Marque | | |
| Modèle | | |
| Puissance/Année | | |
| Type carte grise | | |
| Essence/Diesel | | |
| Usage | | |
| Garanties souhaitées | | |
| Options | | |
| Garage (oui/non) | | |
| Conducteur principal n° Permis et date | | |
| Conducteur occasionnel n° Permis et date | | |
| Echéance (A.S.T.M) | | |
| Compagnie actuelle | | |
| Suspension de permis | | |
| Bonus | | |